Fókablog

A síelés környezete mint betegség okozó tényező

2009. december 18. - viktor.agoston

 

1. Bevezetés

 
 
Napjainkban a síelés a legnépszerűbb rekreációs sportok közé nőtte ki magát, elég csak arra gondolni, hogy Magyarország földrajzi adottságai ellenére hazánkban mintegy 400000 síelőt tartanak számon. A síelés igen sokrétű módon teszi próbára -az adott esetben csak ilyenkor- sportoló szervezetét. A síelés környezete nagymértékben eltér az átlagos síelő hétköznapi környezetétől, a szélsőséges hőviszonyok, a hegyi időjárás, a magasság okozta akklimatizációs jelenségek legalább akkora mértékben szerepet játszanak a síeléshez társuló egészségügyi problémák kialakulásában, mint maga a sport jellegzetességei, mozgásmintázata és jellemző baleseti mechanizmusai. Az utazás-orvostani és/vagy biztosítás orvostani diszciplínával foglalkozó szakembereknek a síelés preventív medicináján belül ismernie kell a szabadidősport potenciális veszélyeit, a síelő környezetének veszélyforrásait. A síbalesetek és síeléssel összefüggő megbetegedések ellátása során a sürgősségi ellátás első lépéseitől kezdve a beteg progresszív ellátásának és szükség esetén hazaszállításának koordinációja is az utazásorvos feladata, amely komplex, a helyi körülmények ismeretét, a biztosítóval és a külföldi egészségügyi ellátóval történő hatékony kommunikáció kialakítását is magában foglalja.
 

2.1 A síelés környezete, mint pathogén faktor

 

A síelés környezete, a hegyek világa jelenti eme sport igazi biológiai értékét. Az egészséges környezet, a tiszta levegő, a hegyek és völgyek, a hó önmagukban és együttvéve is rekreációs értékkel bírnak. Mindazonáltal a síelés kapcsolatos megbetegedések jelentős része is ennek a környezetnek köszönhető.
 
2.1.1      Lokális hideghatás: fagyás (congelatio)
 
A síelést különböző magasságokban és időjárási viszonyok között is űzik. A hőmérséklet rövid idő alatt nagymértékben változhat. A hegyek között nem ritka, hogy egy-egy felhőbeúszás, feltámadó szél, vagy a napsütötte oldalról az árnyékosra való haladás során a hőmérséklet percek alatt 5-10 C0–t is csökken. A szervezet a külső hőmérséklet 15 C0 alá csökkenése esetén a hőleadás mérséklésével és hőtermeléssel védekezik. A hőtermelés az anyagcsere fokozódásának révén valósul meg, ami tekintve a folyamat nagy energiaigényét szorosan összefügg a hideg környezetben tartózkodó aktuális tápláltsági fokával, a sport megkezdése előtt és közben történt energia-bevitellel. A hideghatásnak leginkább a fedetlen, a levegővel közvetlenül érintkező és/vagy akrális területek vannak kitéve, így ezeken a területeken jön létre elsősorban hidegreakció, fagyás. A helyi lehűlés hatására az artériák összeszűkülnek, így csökken a terület vérellátása, illetve csökken az érintett részekről történő vér eláramlása is, ami a maghőmérséklet megőrzésére hívatott fiziológiás reakció része. A hideg hatására az erek fala károsodik, súlyosabb esetben az endothelfal károsodása, és a membrán-degradáció révén vérlemezkék tapadnak ki az érfalhoz, lokális mikrotrombusok jönnek létre. (1.) A lehűlés fokozódásával megváltozik az erek áteresztő képessége, az intercelluláris térbe folyadék áramlik, lokális oedema fejlődik ki, ami a helyi keringés következményes romlásával jár és végső soron kialakul a fagyásos sérülés (2.) A fagyás több fokozatát különböztetjük meg:
2.1.1.1    Legenyhébb fagyásos sérülés
A bőr érzékelése a területen csökken, a vérellátás beszűkülése következtében halvány lesz, a faggyúmirigyek elégtelen működése következtében szárazzá válik. Melegebb helyre kerülve a terület kivörösödik, esetleg viszket. A jelenség önmagától elmúlik, egészségügyi teendő nincs. Gyakran figyelhető meg elázott kesztyűvel síelők esetén.
2.1.1.2    Elsőfokú fagyás
A bőr lilássá, majd fehérré válik, a fagyott terület az ép bőrből kiemelkedik, keménnyé, ödémássá válik, fájdalmas, érzékeny bármilyen hőhatásra. A gyógyulás napokat vesz igénybe, fagykenőccsel, a vitaminbevitel fokozásával gyorsítható. A külső jelek elmúlás után a hyperaesthesia akár hetekig is megmaradhat.
2.1.1.3    Másodfokú fagyás
Megjelennek a fagyhólyagok, a terület szöveti folyadékkal telt bullózus elváltozásai.
2.1.1.4    Harmadfokú fagyás
Az érfal és környezete permanensen károsodik, a szövet irreverzibilisen roncsolódik, lassú elhalások jelennek meg, amelyek idővel megfeketednek és végül –főként az akrális területek, ujjpercek vége- az érintett terület akár spontán amputálódhat is.
 
 
 
 
 
2.1.2 A fagyás kezelése
 
 A fagyás kezelésének leghatékonyabb módja a megelőzés. Az időjárási körülményeknek való legmegfelelőbb ruházat kiválasztásának taglalása nem tartozik feladataink közé, mindenestre a réteges (derékon felül öt réteg, alul három réteg) és a vízhatlan, szellőző rendszerek használata erősen ajánlott. A fagyás terápiájában az elsődleges cél a véráramlás visszaállítása, ami enyhébb, elsőfokú fagyásnál dörzsölgetéssel, az érintett végtag mozgatásával érhető el. Komolyabb fagyás intervenciója kézenfekvő módon a melegítés. Azonban amennyiben a fagyás extrém körülmények között, az elérhető egészségügyi ellátástól távol jön létre és fenn áll a visszafagyás lehetősége, a melegítést komolyan fontolóra kell venni. A már felmelegített és visszahűlt/visszafagyott terület kiterjedése nagyobb, súlyossága jelentősebb lesz az eredeti esetében tapasztaltnál. A felmelegítés maximum langyos (és nem meleg!) vízzel történjen, mivel a fagyott terület különösen érzékeny a hőhatásokra. A melegítést 6-10 -s vízzel kell kezdeni, amin öt-hat percenként melegíteni kell, maximum 30 C0-ig. (6.) Fogyasszon a sérült energiadús táplálékot, igyon folyadékot. Értágító hatású készítmények (acetil-kolin, tolazolin) használata ajánlott. A fagyás bullózus elváltozásai nyitott kapuként szolgálnak a fertőzésekkel szemben, így ezek steril fedése, antiszeptikus körülmények között tartása lényeges. Harmadfokú fagyás esetén száraz kezelést kell alkalmazni (hintőporos, vagy száraz kötés), a folyamat demarkálódását követően történhet a sebészeti beavatkozás. (2., 3., 4.)
2.1.3 Általános hideghatás: kihűlés
(Dr. Felkai jegyzet)
 
2.1.4 UV-sugárzás: leégés
 
A magaslatok tiszta levegőjében és a hó fényvisszaverő tulajdonságainak hatására jól érvényesülnek az ibolyántúli sugárzás biológiai hatásai. A leégés nem csak napsütésben, hanem zárt felhőzet mellett is jelentkezik. Különösen az orr, az ajkak, az arc és a fülek érzékenyek a leégésre. Megelőzésre a különböző, nagy fényvédő faktorú napvédő krémek ajánlottak. Fontos figyelembe venni, hogy bizonyos gyógyszerek (doxiciklin, szulfamidok, egyes orális anti-diabétesz készítmények) fokozzák a fényérzékenységet. A napvédők faktora megadja, hogy az adott egyén körülbelül hányszor hosszabb ideig tartózkodhat a napon a leégésig, mint a készítmény nélkül. A fényvédők legtöbbje para-aminobenzosavat tartalmaz, ami megköti az UV sugarak nagy részét. Más készítmények zink-oxid tartalma visszatükrözi a káros sugarakat. A leégés kezelése a kereskedelmi forgalomban kapható speciális krémek használatát, a terület hűtését foglalja magában. (4.)
 
 
2.1.5 UV-sugárzás: hóvakság
Az UV-sugárzás hatására a szem külső rétegei is leégnek. Az expozíciót követően 6-12 órával jelentkeznek a konjunktivitisz/keratokonjunktivitisz első tünetei. A szem szárazzá válik, erezettsége megnő, fájdalmas és fényérzékeny lesz. A tüneteket sokszor heves fejfájás kíséri. Szélsőséges esetekben a sugárzás a lencséket is károsíthatja. () A hóvakság kezelése a fájdalom csillapításából, a szem hűtéséből, esetleg szemcsepp alkalmazásából áll. Az esetleges kontaktlencséket el kell távolítani, a szemhéjakat érdemes lefedni, hogy a szemet a fénytől, illetve a szemhéjak mozgásából származó mechanikai stressztől védjük. A fényérzékenység fennállásáig a fedést a szemen kell hagyni, de annak eltávolítás után is pár napos napszemüveg-viselet ajánlott. Megelőzésében fontos a megfelelő UV-védelemmel és arc-takarással rendelkező napszemüveg/síszemüveg viselete. (3.)
               
2.1.6 Légzőszervi megbetegedések
 
    A hideg levegő belégzésének hatására nő a légzőcsatorna nyálkahártyájának váladéktermelése, védekezőképessége csökken, így a síelők között jellemzően előfordulnak különböző súlyosságú légzőszervi megbetegedések. Ezek kezelése kapcsán a pulmonológiai és háziorvostani tanulmányokra utalunk. A leggyakoribb légzőszervi tünet a köhögés, ami a hidegben sportolók több mint egy ötödénél megjelenik. Előfordulása nőknél mintegy 20%-al nagyobb, mit férfiaknál. Nagyobb fizikai aktivitásnál (például sítúra) jellemző a hideg által kiváltott bronchus-hiperreaktivitás következtében fellépő asztma is, ami a 18-39 éves korosztályban és ugyancsak nőknél nagyobb pervalenciájú. (6.)
  
 
 
2.2. A tengerszintfeletti magasság hatásai
 
 A hiedelemmel ellentétben az akut hegyibetegség nem csak nagy magasságokban jelentkezik. Már 2000 méter körüli tengerszintfeletti magasság esetében az emberek 25 %-a fejfájást, álmatlanságot, nehézlégzést, étvágytalanságot vagy fáradtságot panaszol, ami az esetek 90%-ában az első 72 óra alatt meg is szűnik. A tünetek leginkább azoknál fordulnak elő, akik alacsonyabb tengerszintfeletti magasságokból érkeznek. (8.) 3000 m felett gyakori a fenti tüneteken felül a koordinációs zavarok, hányinger, hányás megjelenése is.
 
2.2.1 Hegyibetegség, magassági betegség (acut mountain sickness)
 
 A hipoxiára történő szervezeti szintű adaptáció keretében a légzés szaporábbá válik, ami adott magasságra érve több napig is megfigyelhető. A hiperventilláció következtében csökken a vér szén-dioxid tartalma, ami főként alváskor Cheyne-Stokes-légzéshez hasonló irreguláris, vátakozó hipo-, és hiperventillációs periódusokhoz vezet. A folyamat a mély alvási fázisok csökkenésén és felületesebb alváson keresztül inszomniához vezet. Fokozódik a diurézis, illetve a csontvelő vörösvértest-képzése (policitémia), ami a vér viszkozitásának megnövekedését és bizonyos szövetek elégtelen vérellátását eredményezi. (9.)A vizelet-kiválasztás megnövekedése több hétig is eltarthat a magasban maradva.                                               Általánosan elmondható, hogy körülbelül 2400 méter magasságig a szervezet jól alkalmazkodik, ezt közömbös övezetnek hívjuk. (7.) Rossz felkészültség, nagy fizikai megterhelés, illetve nagyobb magasság esetén gyakran találkozhatunk a hegyi betegség tüneteivel: kifulladás, fáradtságérzés, fejfájás, hidegrázás, foltlátás, fülfájás jelenhet meg, nő a pulzus-, és légzésszám. Általában ezek a tünetek enyhék, influenza-szerűek, vagy enyhe szénmonoxid mérgezésre emlékeztetnek, pihenésre csökkennek, a tapasztalatok alapján a hegyen tartózkodók mintegy fele a tünetek enyhítésére gyógyszereket, elsősorban fájdalomcsillapítókat, hányinger-enyhítőket szed. (8.) Az olyan hirtelen magasságváltozás, mint amilyet például a kabinos síliftekben tapasztalhatunk a dobhártya két oldalán eltérő nyomást okoz. Amennyiben cukorka szopogatásával, rágózásssal, Valsava manőverrel, vagy nyeléssel a nyomáskiegyenlítés nem sikerül, fülfájás léphet fel. Főként enyhébb légzőszervi megbetegedések következtében az állapot fennmaradhat, a dobhártya ödémássá válik, az Eustach-kürt falai összetapadhatnak, ami a tünetek több napra való elhúzódását eredményezheti. Nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel, orrcseppel, végső soron fül-orr-gégész segítségével enyhíthető a kellemetlen tünetekkel járó elváltozás.
A hegyi betegség tünetei nagyobb magasságokban fokozott intenzitással jelentkeznek. A hipoxia hatására az agyi erek tágulnak, agyödéma alakulhat ki. Az akut hegyibetegség prevenciójában és kezelésében az acetazolamidot (Diamox, Huma-Zolid) használatát ajánlják, 3 nappal a magasba érkezés előtt kezdve szedését, napi 2X125-250mg adagban. A célhelyre érkezést követően alkalmazása még 2 napig ajánlott. Jótékony hatását elsősorban az alvási légzésmélyítésben és szaporábbá tételében, és kevésbé a direkt vizelethajtó hatásában látják. A szer jellemző mellékhatásai (étvágytalanság, fülzúgás, paresztézia) miatt használatát az orvosnak és az utazónak gondosan mérlegelnie kell (10.)    
 
2.2.2 HAPE (High-Altitude Pulmonary Edema)
 
 Nagyobb magasságokban, 2000 méter fölött, a tüdőben a megváltozott nyomásviszonyok következtében az intersticium felől folyadék áramlik alveolusokba, különböző súlyosságú tüdőödéma alakulhat ki. A magasba érkezést követően átlagosan 3-4 nappal jelennek meg az első tünetek, amelyek kezdetben aspecifikusak. A beteg köhög, pulzusa és légzése szaporábbá válik, feje fáj. A tüdeje felett crepitatio hallható. A HAPE-s betegnek 20%-ának a testhőmérséklete is megnövekszik, így a pneumóniától való differenciáldiagnózis sokszor nehéz. A testhőmérséklet növekedésben valószínűleg a tüdőben felhalmozodó fibrin-depozitumokból felszabaduló termogenikus proteinek, és a megnövekedett szimpatikus aktivitás és magas norepinefrin szintek játszik szerepet. Emelkedhet a szisztolés vérnyomás. A 30-39 év közötti férfiak, a hátgerinc deformitásokban szenvedők hajlamosabbak a HAPE-ra. A nemek közötti eltérést a nők ventilláció-fokozódásának jelentősebb emelkedése magyarázza. Férfiak esetében az artériás vér szaturáció-eltérései gyakrabban előfordulnak alvás közben, mint nőknél. (11.) Súlyosabb esetekben a kifejlődött tüdőödéma jellemző tünettana észlelhető. A beteg kifejezetten tachypnoés, súlyos dyspnoe, cyanosis/sápadtság jelenik meg. A tüdők felett nedves szörtyzörejek hallhatók. Az ödéma kezelése enyhébb esetekben az adott magasságon történő 100% oxigén belélegeztetésével és 10 mg Nifedipin szublingvális alkalmazásával, majd napi 30mg elhúzódó hatású készítmény alkalmazásával pár nap alatt gyógyul (3., 10.) A súlyosabb ödémát életveszélyes állapotnak kell tekintenünk, ami a beteg azonnali alacsonyabb magasságra szállítását és intenzív kezelés (ültetés, Furosemid, Nitroglycerin az előterhelés csökkentésére, oxigénlélegeztetés) megkezdését kell, hogy jelentse.
 
 
2.2.3 HACE (High-Altitude Cerebral Edema)
 
 A vér-agy gát hipoxia okozta protein- és folyadékfelvételének zavara következtében az agy intersticiumában felszaporodik a folyadék, agyödéma alakul ki. Az agyödéma kialakulásában szerepet játszik a romló autoreguláció és adrenerg és kolinerg vazoaktív anyagok felszabadulása egyaránt. Kezdetben ataxia lép fel, a beteg feje fáj, erőtlen. Sok esetben hányinger és erős hányás jelentkezik. Majd zavarossá válik a gondolkodás és a beszéd, féloldali és beékelődéses tünetek lépnek fel. A tünetek észlelésekor azonnal meg kell kezdeni az alacsonyabb tengerszintfeletti magasságra szállítást és a gyógyszeres terápiát, ami dexamethason és nifedipin alkalmazásából áll. (3., 10., 11.)
 

 foka.blog.hu/media/file/Hivatkozások.doc